单位地址

经营地址

经营面积

法定代表人

（负责人或经营者）

联系人

联系电话电子邮箱
传真

从业人员人数：

是否通过体系认证、验证

（证书号）

经营类别：□食品生产 □食品流通  □餐饮服务

□饮用水供应  □公共场所 

申请经营范围：

申请人承诺：

本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反相关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

签字（法定代表人/负责人或经营者）：         

                             日期：        年     月    日

                                       （公章）

受理

                签名：                  日期：       

审批项目：

初审                   

材料审查         

签名：               日期：

现场审核

          签名：               日期：

结论：

复审

签名：                日期:

决定

签名：                 日期：